Wyrównywanie ciśnienia

Zaczynając naukę nurkowania jedną z bardziej stresujących czynności jaką nurek musi wykonać jest wyrównanie ciśnienia w przestrzeniach naszego ciała wypełnionych powietrzem, czyli tzw. „przedmuchiwanie” uszu.

Dla wielu osób samo „klikanie” w uszach związane z otwieraniem się trąbki Eustachiusza jest nieprzyjemne, inni mają złe wspomnienia z dzieciństwa, gdy przechodzili często zapalenie ucha środkowego, więc jakikolwiek dyskomfort odczuwany w uszach jest bardzo nieprzyjemną sytuacją. Młody nurek nie wie jeszcze jak ma prawidłowo wyrównać ciśnienie, stresuje się dodatkowo mając w głowie zasadę, że nie należy dmuchać zbyt mocno i nie dopuszczać do uczucia bólu w uszach. W efekcie tego, najwięcej urazów ucha środkowego występuje podczas pierwszych nurkowań na płytkich wodach, ponieważ perforacja błony bębenkowej ma miejsce już na 4-5 metrach, jeżeli ciśnienie nie zostanie wyrównane.

Uraz ciśnieniowy ucha środkowego lub wewnętrznego określany jest jako barotrauma i może doprowadzić nie tylko do utraty słuchu, ale znacznie poważniejszych komplikacji, w przypadku urazu ucha wewnętrznego.

Wyrównywanie ciśnienia w uszach nie jest naturalną zdolnością człowieka, dlatego należy się tego nauczyć. 90% początkujących nurków ma problem przy zanurzaniu, ale tylko u niewielkiej części z nich powodem są względy medyczne. W większości przypadków to kwestia odpowiedniej techniki. A bez wyrównania ciśnienia w uszach nie można nurkować. Nie warto rezygnować z nurkowania, jeżeli na pierwszych nurkowaniach mamy problem z zanurzeniem. Po konsultacji z lekarzem należy wykluczyć wszelkie przyczyny medyczne, a następnie ćwiczyć właściwe metody wyrównywania ciśnienia. Nie każdy laryngolog potrafi pomóc nurkowi, dlatego warto udać się do laryngologa specjalizującego się w medycynie nurkowej lub lotniczej. Urazy ciśnieniowe uszu są domeną nie tylko nurków, ale też pilotów myśliwców, którzy narażeni są na bardzo gwałtowne zmiany ciśnienia.

Problem z przedmuchiwaniem uszu nie jest wyłączną domeną początkujących nurków. Wystarczy przebyta infekcja ucha, katar sienny, przeziębienie i już nurek może nagle mieć problem z zanurzeniem, a granica 2 metrów staje się nie do pokonania.

Budowa ucha, czyli co się tam dzieje

Ucho składa się z ucha wewnętrznego, ucha środkowego i ucha zewnętrznego. Ucho zewnętrzne tworzy małżowina uszna i przewód słuchowy, zakończone błoną bębenkową. Ucho środkowe to system komór powietrznych znajdujących się wewnątrz kości skroniowej, za błoną bębenkową. W uchu środkowym znajduje się jama bębenkowa z trzema kostkami słuchowymi (strzemiączko, kowadełko, młoteczek, czyli najmniejsze kości w ludzkim ciele), które odpowiedzialne są za przekazywanie dźwięków do ucha wewnętrznego, oraz jama sutkowa. Do ucha środkowego dochodzi około 4-centymetrowy kanał zwany trąbką Eustachiusza (trąbka słuchowa), która jest połączona z jamą nosowo-gardłową i odpowiada za wyrównywanie ciśnienia po obydwu stronach błony bębenkowej. Warunkiem prawidłowego funkcjonowania błony bębenkowej jest zachowanie po obu jej stronach jednakowego ciśnienia. Trąbka słuchowa otwiera się, gdy coś przełykamy i przywraca prawidłowe ciśnienie w uchu środkowym. Ucho środkowe jest najbardziej narażone na urazy takie jak barotrauma, a także wszelkie infekcje.

W uchu wewnętrznym znajdują się organy odpowiedzialne za słuch i równowagę, czyli błędnik i nerw statyczno-słuchowy. Tutaj znajdują się również połączenia nerwowe prowadzące do mózgu (dokładniej do móżdżku i kory płata skroniowego). Ucho wewnętrzne wypełnione jest płynami: endolimfą i perylimfą. Do ucha wewnętrznego prowadzi okienko owalne i okrągłe, które łączą je z uchem środkowym. Są to elastyczne twory, które uginają się pod wpływem zmieniającego się ciśnienia.

Podczas zanurzenia następuje zmiana ciśnienia zewnętrznego w wyniku którego ma miejsce nacisk na błonę bębenkową. Poprzez „przedmuchiwanie” nurek wyrównuje ciśnienie z drugiej strony błony bębenkowej, czyli w uchu środkowym. Jeżeli ciśnienie nie zostanie wyrównane następuje odkształcenie błony i jej uszkodzenie.

W większości przypadków mamy do czynienia z urazami podczas zanurzania, ale zdarzają się przypadki, że podczas wynurzania nie następuje samoczynne wyrównanie ciśnień w wyniku niedrożności trąbki słuchowej i mamy do czynienia z tzw. blokadą wsteczną. Podobnie jak podczas zanurzania, gdy odczuwamy ból, należy się zanurzyć i wyrównać ciśnienie.

Urazy ucha

Barotrauma ucha środkowego, oraz inne urazy ucha są najczęstszymi wypadkami zgłaszanymi do DAN. Daje to obraz jak ważny jest to temat, nie tylko dla początkujących nurków.

Główną przyczyną barotraumy ucha jest niemożność wyrównania ciśnienia po dwóch stronach błony bębenkowej. Spowodowane to może być:

brakiem umiejętności prawidłowego wyrównania ciśnienia podczas zanurzania
nieprawidłową budową anatomiczną lub zmianami w wyniku choroby trąbki słuchowej i otaczających ją struktur (migdałki, komora nosowo-gardłowa)
niedrożnością trąbki słuchowej związanej z niedrożnością nosa (w wyniku zmian anatomicznych jak skrzywienie przegrody nosowej, polipy lub w wyniku choroby powodującej zapalenie błony śluzowej i zatok)
niedrożnością przewodu słuchowego zewnętrznego (ciało obce, woskowina)

Każda z części ucha może ulec uszkodzeniu podczas nurkowania. Zdecydowanie najmniej przypadków dotyczy ucha zewnętrznego – do najczęstszych urazów tego organu należy pogryzienie przez ryby, ale zdarzają się przypadki barotraumy ucha zewnętrznego w wyniku zablokowania zewnętrznego kanału słuchowego.

Barotrauma ucha środkowego
Barotrauma ucha środkowego jest najczęstszym przypadkiem urazów ucha podczas nurkowania. Dochodzi wtedy do uszkodzenia błony bębenkowej. Objawy urazu ciśnieniowego ucha środkowego to przytłumiony słuch, przytkanie uszu lub ucha, odczuwanie bólu oraz wyciek wody z krwią z ucha. W zależności od stopnia urazu, błona bębenkowa może ulec tylko nadwyrężeniu, poprzez całkowite przekrwienia i krwawe wylewy oraz wysięk do jamy bębenkowej, aż do perforacji włącznie.

Większość przypadków barotraumy ucha środkowego można wyleczyć, ale konieczna jest wizyta u lekarza, jeżeli ból ucha po nurkowaniu utrzymuje się przez kilka dni. Pod żadnym pozorem nie można nurkować, jeżeli ucho nie zostało całkowicie wyleczone. Aby uniknąć uszkodzenia tego rodzaju należy upewnić się przed nurkowaniem, że mamy drożny nos i gardło, a także trąbkę Eustachiusza i cały czas wyrównywać ciśnienie podczas zanurzania. Nie można dopuścić do uczucia bólu w uszach.

Barotrauma ucha wewnętrznego
Barotrauma ucha wewnętrznego jest znacznie poważniejszym urazem i jego następstwa mogą być bardzo poważne. Uraz tego typu może powstać w skutek szybkiej zmiany ciśnienia w bardzo krótkim czasie (dotyczy raczej pilotów wojskowych) lub poprzez wystąpienie dużej różnicy ciśnień pomiędzy uchem wewnętrznym i środkowym. Do barotraumy ucha wewnętrznego może dojść m.in. w przypadku zbyt intensywnego „przedmuchiwania” podczas wykonywania manewru Valsalvy (o manewrze Valsalvy piszemy w dalszej części), podczas którego ciśnienie w uchu wewnętrznym wzrasta powyżej ciśnienia panującego w otoczeniu. Jeżeli przy tym trąbka słuchowa jest niedrożna, ciśnienie w uchu środkowym jest znacznie niższe niż w uchu wewnętrznym, w wyniku czego następuje rozerwanie okienka okrągłego lub owalnego i przelanie się płynów wypełniających ucho wewnętrzne. Gdy ucho wewnętrzne traci płyny następuje utrata słuchu, zaburzenia równowagi i stały szum w uchu.

Objawy urazu ciśnieniowego ucha wewnętrznego to:

zawroty głowy,
zaburzenie równowagi,
wymioty,
nudności,
utrata słuchu,
oczopląs.

Urazy tego typu wymagają zazwyczaj interwencji chirurgicznej, choć zdarzają się przypadki samoistnego wyleczenia.

* Wybitnym specjalistą od laryngologii nurkowej jest Dr. hab. Mirosław Szczepański z Warszawy, który pomógł wielu naszym kursantom. https://www.znanylekarz.pl/miroslaw-szczepanski/laryngolog/warszawa

Sposoby wyrównywania ciśnienia

Wbrew pozorom istnieje kilka technik wyrównywania ciśnienia i kilka zasad o których warto pamiętać. Przedmuchiwanie można już zacząć na powierzchni, tuż przed zanurzeniem. Dmuchając lekko tworzymy poduszkę powietrzną za błoną bębenkową, która chroni ją przed urazem. Pozwala nam to również sprawdzić udrożnienie trąbki Eustachiusza.

Podczas zanurzania należy cały czas wyrównywać ciśnienie, niezależnie od tego czy czujemy ucisk w uszach, czy jeszcze nie. Gdy odczuwamy ból jesteśmy już za głęboko i nie mamy wyrównanego ciśnienia. Wtedy musimy wynurzyć się aż do momentu, gdy bólu nie czujemy i ponownie próbować wyrównywać ciśnienie.

Do najprostszych technik wyrównywania ciśnienia należą te same czynności, które wykonujemy podczas startu czy lądowania samolotu, czyli przełykanie śliny, ziewanie, poruszanie szczęką czy głową. Pod wodą jednak, gdy zmiany ciśnienia są znacznie większe, techniki te działają tylko u osób, które mają bardzo drożną trąbkę Eustachiusza i właściwie nie potrzebują wykonywać żadnych innych zabiegów. Tych szczęśliwców jest jednak niewielu. W pozostałych przypadkach można wybrać jedną z innych metod. Ważne jest, aby początkujący nurek zdawał sobie sprawę z tego jak ważne jest wyrównywanie ciśnienia i że należy stosować odpowiednie techniki, aby nie zrobić sobie krzywdy na całe życie.

Manewr Valsalvy
Jest to podstawowa i najbardziej intuicyjna metoda wyrównywania ciśnienia. Nabieramy w płuca powietrza, zaciskamy palcami płatki nosa i staramy się je wydmuchać. Policzki pozostają przy tym ściśnięte, aby nie napełniły się wydmuchiwanym powietrzem. Czyli wydmuchujemy powietrze przez „uszy”. Antonio Valsava, był pierwszym który opisał tą technikę, już w XVIII wieku.

Manewr Frenzel’a
W tej metodzie staramy się zamknąć struny głosowe, tak jak w momencie gdy podnosimy bardzo ciężki przedmiot. Podobnie jak poprzednio zaciskamy palcami płatki nosa, a język układamy tak jak do wymówienia litery K, czyli przyciskamy tylną część do podniebienia, co powoduje podniesienie się „jabłka Adama” podczas próby wydmuchiwania powietrza. Metoda ta jest przeważnie znacznie skuteczniejsza od poprzedniej. Została ona wymyślona przez Hermana Frenzel’a, pilota Luftwaffe, podczas II Wojny Światowej. Piloci samolotów wojskowych, którzy wykonują manewr tzw. „nurkowania” narażeni są na zmiany ciśnienia, podobnie jak nurkowie.

Manewr Toynbee’a
Dosyć trudna technika, która polega na przełykaniu śliny przy równoczesnym zaciskaniu palcami nosa. Mięśnie w gardle uruchomione poprzez przełykanie powodują otwarcie się trąbki Eustachiusza i wyrównanie ciśnień. Nie polecana przy szybkim zanurzeniu, ponieważ margines błędu jest tu niewielki.

Manewr Lowry’a
Jest to połączenie wszystkich technik, polegające na jednoczesnym zaciskaniu płatków nosowych, przełykaniu śliny i „przedmuchiwaniu”. Trudny do opanowania, ale poprawnie wykonany jest bardzo skuteczny.

Tips & Tricks czyli jeszcze kilka sztuczek
Niezależnie od techniki, którą wybierzemy i będziemy starać się stosować, jest jeszcze kilka dodatkowych „patentów”, które udało się zebrać empirycznie wśród nurków. Na niektórych działa, może pomoże też innym.

Głowa do góry – podczas zanurzania i przedmuchiwania unosimy głowę do góry. Niemożliwe, jeżeli zanurzamy się głową w dół
Wstrzymany oddech – nurek uczy się aby nigdy nie wstrzymywać oddechu, ale często nie pamięta dlaczego. Jest to bardzo niebezpieczne przy wynurzaniu się, ponieważ rozprężające się w płucach powietrze, nie znajdując ujścia powoduje uraz płuc. Przy zanurzaniu nie będzie to mieć miejsca. Wstrzymując oddech przy zanurzaniu staramy się „przedmuchać” tak długo, aż nie musimy wziąć następnego wdechu.
Non-stop – „przedmuchujemy” się szybko przez cały czas zanurzenia, aż do osiągnięcia zaplanowanej głębokości. Niestety zwiększa to nam zużycie powietrza już na początku nurkowania.
Kiwanie głową na boki – podczas przedmuchiwania poruszamy głową w prawo i w lewo. Inna opcja to wyjęcie przy tym automatu z ust, co powoduje wstrzymanie oddechu i dodatkowe przełykanie śliny.

Gdy jednak się nie udaje...
W niektórych przypadkach żadne techniki nie skutkują. Problem prawdopodobnie jest natury medycznej. Skrzywiona przegroda nosa, polipy, wadliwa budowa ucha powodująca np. zaleganie woskowiny lub niedrożność trąbki Eustachiusza, mogą być tego przyczyną. Czasami niezbędny będzie zabieg chirurgiczny, który pozwoli usnąć przyczynę niemożność wyrównywania ciśnienia.

Jeżeli lekarz nie znajdzie przyczyny naszego problemu jest jeszcze ostatnia deska ratunku. Na rynku można dostać specjalną maskę, która została zaprojektowana dla osób mających uszkodzoną błonę bębenkową, a także inne problemy z uszami, w tym trudność z wyrównywaniem ciśnienia.

Maska ProEar 2000 wyposażona jest w nauszniki, które zapobiegają dostawaniu się wody do uszu. Specjalne rurki połączone z maską doprowadzają powietrze do nauszników, umożliwiając wyrównywanie ciśnienia. Bardzo przydatna również dla osób podatnych na infekcje i zapalenie ucha. Więcej informacji o tym wynalazku na stroniehttp://www.proear2000.com/. Maska jest dostępna również w Polsce.

Jak uniknąć urazów

Nigdy nie nurkować w stanach zapalnych powodujących niedrożność górnych dróg oddechowych
Nigdy nie nurkować przy stanach zapalnych ucha
Opanować właściwie techniki wyrównywania ciśnienia
Sprawdzić udrożnienie trąbki Eustachiusza przed nurkowaniem
Wyrównywać ciśnienie podczas zanurzania często, począwszy od małych głębokości, nie dmuchając zbyt mocno
Nie kontynuować zanurzania lub wynurzania gdy odczuwamy ból w uszach – wynurzyć się lub zanurzyć aż do ustania bólu i wyrównać ciśnienie
Nie stosować środków medycznych udrażniających drogi oddechowe – ich działanie jest zazwyczaj krótkie, a podczas nurkowania może wystąpić zwiększone wydzielanie się śluzu, co doprowadzi do blokady wstecznej i urazu ciśnieniowego podczas wynurzania
Skontaktować się z lekarzem, jeżeli stosowanie poprawnej techniki wyrównywania ciśnienia nie przynosi pożądanych rezultatów